《秦皇岛市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则》《秦皇岛市市本级职工大病保险实施细则》《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施细则》《秦皇岛市城乡居民大病保险市级统筹实施细则》(政策解读)

发布单位:管委办信息科发布时间:2022-02-09 本文被阅读次数:50328次【字号:【打印】【关闭】 

为推进我市医疗保障制度改革,在全面落实国家医疗保障待遇清单的前提下,根据我市医保制度运行情况,制定了全市新的职工、居民医疗保险制度,经市政府第9次常务会议审议通过后,202211日起正式实施。我市《秦皇岛市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则》《秦皇岛市市本级职工大病保险实施细则》《秦皇岛市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施细则》《秦皇岛市城乡居民大病保险市级统筹实施细则》四个规范性文件政策调整情况。

一、我市四个实施细则制定背景

2021年514日,河北省医疗保障局、河北省财政厅印发《关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》(冀医保发〔20215号),提出各地要对照国家医疗保障待遇清单(2020年版)抓好贯彻落实。我局会同财政等部门按照规定对职工、居民基本医疗保险、大病保险进一步规范和完善。

同时,为落实国务院、省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关文件精神,将我市有关门诊共济保障制度进行细化,融入《秦皇岛市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则》中,完善了我市门诊待遇保障机制。

二、我市四个实施细则制定的重大意义

为进一步深化我市医疗保障制度改革,全面规范我市医疗保障政策,此次医疗保障政策调整坚持保障基本、公平享有的原则,以建立权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标,实现待遇、管理、服务、经办的全面规范,不断增强医保基金抵抗风险和统筹共济的能力,充分发挥医保基金保障民生、促进经济社会稳定发展的作用,有效推动我市医疗保障制度可持续发展的局面,切实维护人民群众基本医疗有保障的需求。制度的建设对保障人民群众安居乐业、生命健康意义重大。

三、我市四个实施细则政策调整的主要方面

此次医疗保险政策调整为建设一流国际旅游城市提供医保贡献,职工医疗保险政策调整降低了参保职工单位缴费费率,减轻了参保企业、单位负担;取消了统筹区外灵活就业人员参加职工医疗保险户籍限制,给我市优化营商环境助力。提高职工基本医疗保险年度支付限额和门诊待遇、提高市本级职工大病保险报销比例和支付限额,今年11日起,职工基本+职工大病合计年度最高支付限额65万元;规范城乡居民基本医疗保险政策、提高城乡居民大病保险困难人群待遇,低保对象、特困人员和返贫致贫人口,大病保险降低起付标准,提高支付比例,并取消最高支付限额,通过医疗保障政策待遇调整,实现我市医疗保障政策更加优化,管理更加规范,医保资金使用效益更高,让人民群众共享改革发展红利,不断增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

四、我市医保基金管理更加规范高效

为做好职工基本医疗保险和生育保险政策制定工作,按照省医疗保障部门落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见规定的缴费基数、筹资标准、待遇支付政策等具体规定要求,厘清我市待遇政策保障边界,规范具体保障标准,明确我市具体参保政策、筹资渠道、门诊慢特病、倾斜政策等内容,并结合《河北省医疗保障局 河北省财政厅 国家税务总局河北省税务局关于进一步完善职工基本医疗保险市级统筹的指导意见》(冀医保发〔20214号),建全基金统收统支管理、基金责任分担、基金监督管理机制,充分发挥基金效能,防范化解医疗费用不合理增长,依法打击欺诈骗保,实现医保基金管理更加安全高效,医保基金运行更加健康平稳。

本次医保政策调整坚持以维护参保人健康为根本出发点,坚持保基本的功能定位,坚持统筹兼顾,尽力而为、量力而行,在确保基金可承受的前提下,努力提高有限医保资金的使用效益,更好地满足广大参保人的现实需求,有效提升广大人民群众医疗保障待遇水平。

问题一:我市职工基本医疗保险和生育保险新的政策制度,对减轻参保单位、企业负担,优化营商环境体现在那个方面?

此次我市医保政策调整为构建一流国际旅游城市提供医疗保障政策支持,取消在我市参保的户籍限制,人员流动和劳动者就业将更加便捷;同时进一步减轻企业和各类用人单位负担,优化我市的营商环境。将用人单位职工基本医疗保险单位缴费部分按本单位缴费基数的7.5 %比例缴纳调整为6.5%,通过降低缴费比例,每年给参保企业、单位预计减负3.68亿元。

问题二:职工医疗保险新的政策制度,参保职工待遇有何新变化?

今年我市职工医保政策调整,以立足落实国家医疗保障待遇清单为根本,根据我市职工医保基金运行情况,树牢以人民为中心的思想,本着量力而行、尽力而为,不断提高参保职工的待遇水平。职工基本医疗保险和生育保险待遇调整方面:一是提高职工基本医保支付限额。将职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由原每人每年12万元提高到15万元。调整支付限额后,增强了职工基本医保的保障能力。二是降低一、二级定点医疗机构住院起付线。将一级定点医疗机构住院起付线由原600元调整为400元,二级定点医疗机构住院起付线由原700元调整为600元。通过降低基层医疗机构住院起付线,加大对基层医疗机构政策倾斜,提高参保职工待遇,方便参保职工就近就医。三是调整恶性肿瘤住院患者待遇。根据医疗手段的发展,将以往恶性肿瘤住院患者住院使用放化疗药物自然年度内担负一次起付标准,调整为因恶性肿瘤市域内住院治疗的,在自然年度内个人负担一次起付标准。解决以往使用放化疗药物限制性条款,进一步减轻恶性肿瘤患者负担。四是提高三级以下定点医疗机构生育产前检查费标准。将女职工在一、二级定点医院进行产前检查定额结算标准由原800元提高到1000元。产前检查费用与生产费用在出院结算时合并支付。职工大病保险待遇调整方面:一是提高报销比例。此次明确职工在基本医疗保险最高支付限额以上、大病保险最高支付限额以内的住院(含门诊特殊疾病)合规医疗费用采取分段计算的办法支付。具体比例为:10万元以下为90%10万元(含)至20万元(含)为92%20万元以上为95%。打破以往90%的固定报销比例,使参保职工得大病后,花费越高报销比例越高,进一步减轻大病患者负担。二是提高支付限额。将职工大病保险基金年度最高支付限额由原每人每年40万元提高到50万元,不断增强大病保险保大病的能力。

问题三:我市职工基本医疗保险和生育保险新的政策制度,职工个人账户改革、待遇调整体现在那个方面?

这次职工个人账户改革是参保群众最关心一块,我市政策调整在落实国家政策的同时,扩大个人账户支付范围,实现门诊互济,解封部分参保职工个人账户大量基金沉睡,实现个人账户家庭互济,全面提高参保人员门诊待遇水平。主要政策调整有以下几个方面:一是调整个人账户划入标准。将个人账户划入比例按年龄段划入,调整为计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;医疗保险退休后,个人账户由统筹基金按月定额划入,划入额度为2021年度我市参保退休职工基本养老金月平均水平的2%。这一待遇政策的调整是按照国家和省关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制落实的,目的是按照国家要求为建立门诊共济保障制度提供支撑。二是扩大个人账户支付范围。此次政策调整进一步扩大个人账户支付范围,同时建立职工个人账户家庭互济的保障制度,职工个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。三是提高普通门诊待遇水平。将职工门诊起付线由原300元降到100元,报销比例由原30%提高到在职职工50%、退休职工60%,支付限额由原1200元提高到2000元,通过门诊“一降两提高”参保患者门诊就医待遇得到全面提升,医保基金保障效能更加优化,参保患者获得感更强。四是门诊慢特病与普通门诊待遇同时享受。将以往参保职工普通门诊、门诊慢特病待遇只能选择一项,调整为普通门诊、门诊慢特病待遇可同时享受,进一步增强慢特病患者门诊治疗保障能力。

问题四:城乡居民医疗保险制度政策调整主要体现在哪个方面?

城乡居民基本医疗保险按照户籍制度改革要求将我市未参加职工医保的城乡居民全部纳入参保范围。取消统筹区外城乡居民到我市参保需要居住证的限制,只要凭身份证、户口本均可参保。城乡居民大病保险待遇调整聚焦困难群体,加大对困难人群的保障力度,低保对象、特困人员和返贫致贫人口,大病保险起付标准降低50%,支付比例提高5个百分点,并取消最高支付限额。实现医保政策向困难群体倾斜,确保小康路上一个人也不能掉队。